第一章  总则

第一条  为建立健全农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我区实际，特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

第三条  建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则：

（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；

（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；

（三）基金筹集实行个人交费、集体扶持和政府资助相结合的原则；

（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；

（五）实行大病统筹资金与家庭账户相结合的原则；

（六）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则；

（七）以区为单位统筹的原则。

第四条  新型农村合作医疗制度的推行和实施列入镇街及政府有关部门的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章  参加对象及其权利和义务

第五条  凡户口在本区内的农业人口，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第六条  参加新型农村合作医疗者享有以下权利：

（一）享受规定的医药费用补助；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

（五）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定；

第七条  参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：

（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；

（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）妥善保管《阎良区新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；

（五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。

第三章  组织机构及职责

第八条  成立以区政府主要领导任主任，主管领导任副主任，区政府办公室、发改委、监察、审计、民政、财政、农林、卫生、计生、广电、药监、统计、残联等部门负责人为成员的区农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）。

合管委的主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗制度长期规划、年度计划实施方案的制定和组织实施；

（二）负责新型农村合作医疗政策制定、工作指导与协调；

（三）管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；

（四）监督检查镇街及相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩。

（五）合管委各成员单位的主要职责是：

发改委负责将新型农村合作医疗列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设。

财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，指导各镇街人民政府组织开展个人资金筹集工作，合理预算区合作医疗中心的工作经费，确保其正常运转。

民政部门负责做好对“五保户”和“低保户”等农民的合作医疗个人缴纳资金补助及医疗救助工作。

卫生部门负责全区新型农村合作医疗的具体业务和医疗服务的监督工作。

计生部门协助镇（街）做好农村计划生育户的合疗筹资工作。

审计部门负责对全区合作医疗基金的使用情况进行审计。

广电部门负责全区新型农村合作医疗新闻宣传报道工作。

农林部门负责配合搞好政策宣传组织、筹资工作，鼓励农民主动参加。

药监部门负责农村药品市场的监管。

监察部门负责监督检查各部门的履职情况，对违反合作医疗政策的人和事进行查处。

第九条  合管委下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），其主要职责是：

（一）根据区新型农村合作医疗管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体规定；研究解决实施中存在的问题，并及时向区新型农村合作医疗管理委员会报告工作运行情况；保证全区新型农村合作医疗工作的有序运行。

（二）利用多种形式，开展合作医疗的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对新型农村合作医疗的认识水平。

（三）定期公布全区合作医疗资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权。

（四）开展业务培训工作，不断提高全区合作医疗工作的规范化水平。

（五）检查、指导新型农村合作医疗工作运转情况，发现问题后及时按规定处理。

（六）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全区新型农村合作医疗工作情况。

第十条  设立阎良区新型农村合作医疗经办中心，与合管办合署办公，一个机构两个牌子。经办中心作为区新型农村合作医疗具体业务经办机构，人员编制7人，为独立法人资格的全额事业单位，由区卫生局代管。其主要职责是：

（一）按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构并与定点医疗机构签订协议；

（二）按照合作医疗基金管理和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；

（三）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算，

（四）审核并补偿参合农民的医疗费用；

（五）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账；

（六）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序兑现等，及时纠正违规行为；

（七）定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；

（八）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

（九）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（十）参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作；

（十一）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十一条   各镇街成立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责是：

（一）负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的具体困难和问题；

（二）负责本辖区参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传，承担辖区新型农村合作医疗的业务咨询工作；

（三）负责辖区新型农村合作医疗资金农民缴纳部分的收缴、上解等工作；

（四）负责新型农村合作医疗工作信息的收集、反馈与报告；

（五）建立和完善本镇街新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及合管办交办的其他工作；

第十二条  定点医疗机构设立新型合作医疗经办科，负责合作医疗的具体业务，其职责是：

(一) 负责向农民群众宣传新型农村合作医疗各项方针、政策并提供咨询服务；

(二) 及时对参合就诊农民产生的医药费用进行初审及核算补助；

(三) 收集、分类、整理、保管新型农村合作医疗相关档案资料；

(四) 接待来本机构就诊的参合农民的来访、投诉、协调解决相关事宜；

(五) 负责来本机构就诊的新型农村合作医疗参合农民报销情况公示；

(六) 负责来本机构就诊的新型农村合作医疗参合农民身份等情况的核实；

(七) 承办区合管办交办的其它工作。

第十三条  各村成立由村支书、村长任组长的新型农村合作医疗管理小组，成员主要有会计、妇女干部、乡村医生和参合农民代表。主要负责本村农民的政策宣传、资金筹措登记，监督本村合作医疗的运转情况等。

第四章  基金筹集

第十四条  新型农村合作医疗基金的筹集原则：

实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以家庭为单位自愿参加的原则，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十五条  筹资标准：

（一）新型农村合作医疗基金主要由中央、省、市、区财政补助资金和农民个人缴纳资金组成；

（二）中央财政按参加新型农村合作医疗的农业人口，每人每年补助20元；

（三）省、市、区财政按参加新型农村合作医疗的农业人口每人每年补助20元；

（四）农民每人每年缴纳最低10元。随着社会的发展和农民收入的增加，适当予以提高；

（五）“五保户”、“低保户”等个人缴纳的参合金由区民政部门解决，费用直接打入合疗基金专户；

（六）集体经济在财力许可的情况下，可对参加新型农村合作医疗的本村（组）农民给予适当扶持。

第十六条  筹资方式

（一）各级财政的补助资金直接划拨到区合疗基金专户。

（二）新型农村合作医疗基金农民个人缴纳部分，以区为单位统筹，以家庭为单位筹资，由镇街政府组织领导，镇街财政所、包村干部共同组织，村干部实施，参与新型农村合作医疗农民家庭个人资金筹集工作。

（三）参合农民以户为单位自愿参合并足额缴纳参合基金，每年12月31日前，各镇街人民政府将收缴的下年度个人缴纳资金和镇街、村集体扶持资金一并上缴区新型农村合作医疗基金专户，超过规定时间不列为本年度参合对象。

第五章  基金管理

第十七条  新型农村合作医疗基金实行镇街筹集区管制度，在区合管委的领导下，由区财政局社保科设立专户统一管理，并在银行设立新型农村合作医疗基金专户，年初编制新型农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，由区政府批准实施；年末编制农村合作医疗基金年度决算，接受财政局、审计局的监督检查；对合疗资金的支付必须严格实行由区合疗经办中心编制计划，由区财政局、卫生局双印鉴审批，由银行合疗专户支付定点医疗机构的“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭式合疗基金管理方式。

第十八条  新型农村合作医疗基金分为风险基金、家庭账户基金和大病统筹基金三部分。农民个人筹资的50%进入家庭账户，农民个人筹资的另外50%和各级财政补助资金作为大病统筹基金。

第十九条  新型农村合作医疗基金坚持“专账管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁挪做他用。

第二十条  区、镇街合作医疗经办机构要严格按照制度规定，对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总账，明细账（台账）。实行微机记账与手工记账并行，记账到户到人，做到严格管理，规范运行。

第二十一条  实行新型农村合作医疗证制度。参加新型农村合作医疗的农民，只有持区合管办发给的《阎良区新型农村合作医疗证》，按规定在定点的医疗机构就诊，方可享受新型农村合作医疗制度规定的补助。

第六章  基金使用

第二十二条  新型农村合作医疗大病统筹资金使用范围。

（一）参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；确因急诊在非定点医疗机构就诊住院，符合合疗规定范围的医疗费。

（二）对符合计划生育政策住院分娩按标准补助费用。

（三）特殊门诊慢性病的治疗补助办法按《阎良区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）》执行。

第二十三条  农民个人家庭账户资金由区合作医疗经办中心管理，用于在定点医院机构就诊时住院费个人支付部分、门诊医药费用，超支不补。实行农民家庭自主使用，可以结转、继承，结余转入下一年使用，但不得冲抵下一年度个人应交资金。

第二十四条  风险基金提取比例为年度新农合筹资总额的10%，分三年提取，提取后逐年上缴省财政专户管理，动用后在次年补足。风险基金提取、管理和使用严格按照陕西省财政厅、卫生厅《关于印发陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）的通知》（陕财办发[2006]4号）执行。

第二十五条  资金补助办法：总的原则是以收定支、量入为出，略有节余。实行分门别类，以单病种定额付费和分级分段按比例补助。对大病统筹基金年终结余超过5%时由区合管办制定补助办法，经市合疗办审核后为当年住院患者进行二次补助。

第二十六条  住院起付线的设置  镇街及一级定点医疗机构起付线为50元/人次。境内区级及二级定点医疗机构起付线200元/人次；境外的二级定点医疗机构（含市级定点的二级医疗机构）起付线500元/人次。市级定点的三级医疗机构起付线为1000元/人次，省级定点医疗机构起付线1500元/人次。确因急诊在非定点医疗机构就诊或外出务工居住等在各级各地定点医疗机构就诊，二级及以下医疗机构起付线500元/人次，三级及以上医疗机构起付线1500元/人次。

第二十七条  农民患病住院医疗费用补助的形式和方法。

（一）实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人交费和合疗补助费用标准（具体见《阎良区新型农村合作医疗住院单病种定额付费标准》）；

（二）尚未确定单病种定额付费补助标准的，据当次住院医药费金额扣除起付线后属报销范围的分段按比例补助。标准暂定为：

1．在二级医院住院补助标准为： 2000元以下（含2000元）费用段补助40%；2001-8000元（含8000元）费用段补助45%，8000以上费用补助50%。

2．一级医疗机构住院医药费用补助标准为：在二级医院补助标准的基础上同比上升10%。

3．在市、省级定点的三级医疗机构治疗的，2000元以下（含2000元）费用段补助25%；2001-8000元（含8000元）费用段补助30%，8000以上费用补助35%。

4．确因急诊在非定点医疗机构就诊；或在西安市以外务工、长期居住，在各级各地定点医疗机构就诊的患者发生的医疗费用补助标准，按相应非单病种补助比例进行计算后按70%给予补偿。

（三）特殊门诊慢性病补助。补助办法、病种范围及补助比例按《阎良区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）》执行。

（四）每人每年补助的最高限额为1万元；

（五）“五保户”、“低保户”等贫困家庭农民住院除享受合作医疗补助外，还可根据《西安市农村医疗救助办法（试行）》，在区民政部门申请医疗救助。

第七章  住院管理

第二十八条  新型农村合作医疗按照《阎良区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理。

第二十九条  成立新型农村合作医疗专家小组，负责制定审核合作医疗相关诊疗规范，监督和指导医疗机构解决诊疗中出现的技术问题。

第三十条  参加新型农村合作医疗的农民确因急诊在非定点医疗机构就诊；或在西安市以外务工、长期居住，在各级各地定点医疗机构就诊的患者，入院后48小时（节假日顺延到下一个工作日 ）向区新农合经办中心电话备案。急性病康复治疗的应回区内定点医疗机构治疗。

第八章  报销管理

第三十一条  新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，提供优质服务。

第三十二条  新型农村合作医疗住院执行《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）中规定的药品，要严格控制自费药品，使用自费药品必须征得患者及家属的意见，签字同意后方可使用。

第三十三条  参加新型农村合作医疗的患者在区内定点医疗机构住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与区合疗经办中心结算。

第三十四条  参加新型农村合作医疗的农民在执行报销直通车的定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件（合疗证、身份证等）到就诊医院合作医疗合疗科审核，审核合格后按标准由医院当日按规定予以兑现报销。

第三十五条  参加新型农村合作医疗的患者在不执行报销直通车的定点医疗机构住院的，于出院后2周内由患者本人或委托代理人直接持相关资料（住院病历复印件、费用清单、诊断证明、住院费用结算单、合疗证、身份证）到区合疗经办中心办理审核报销手续，在户口所在地的镇街卫生院领取补助金。

第三十六条  对丢失合疗证的住院患者，待合疗证补办后，方可报销住院费用。

第三十七条  参加新型农村合作医疗外出急诊或在外长期居住、务工等的患者住院，入院48小时内（节假日顺延到下一工作日）应及时向区合作医疗经办中心电话报告备案，出院后30日内由患者本人或委托代理人持相应资料到区合疗经办中心审核办理补助手续，到户口所在地镇街卫生院领取补助。

第三十八条  参加新型农村合作医疗的患者，确因急诊在非定点医疗机构就诊；或在西安市以外务工、长期居住，在各级各地定点医疗机构就诊的患者，办理补助所需材料：

（一）有效的本户《阎良区新型农村合作医疗证》、户口本和本人有效身份证明；

（二）异地医疗机构急诊证明原件，务工、居住证明，就诊医院新农合定点证明（由该地新农合经办机构出具）。外出旅游或探亲相关证明材料，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；

（三）相关的住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；

（四）有效住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单。

第三十九条  参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的人员，其享受新型合作医疗补助标准不变。

第四十条  区合疗经办中心定期与执行报销直通车的定点医疗机构结算住院医药费用。

参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构出具住院费用清单，医疗机构向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销外服务的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付。

第四十一条  不予补助范围：

（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（二）使用《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）以外药物的费用；

（三）器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

（五）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（六）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（七）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（八）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（九）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用；

（十）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；

（十一）特大自然灾害发生的疾病，合作医疗基金无力承担的。

第九章  合作医疗的监督

第四十二条  成立由区人大代表、政协委员、新闻工作者、农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，听取社会各界对合作医疗的意见和建议，向区新型农村合作医疗管理委员会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、镇街新型农村合作医疗资金管理和政策执行情况进行监督。

第四十三条  建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，区合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。

第四十四条  实行合作医疗资金定期审计制度。审计部门每年对区合管办的合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第四十五条  实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、记者和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性的监督。

第四十六条  实行新型农村合作医疗公开、公示制度。新型农村合作医疗经办单位、各定点医疗机构、各级合作医疗管理机构，坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村每月公示参合对象住院补助名单及金额。

第四十七条  要坚决执行三级公示制度，检查督导制度。区、镇（街）合疗管理经办机构要在行政村每月公示参合人员名单和住院病人补助情况，新农合补助公示要作为村务公开的重要内容。两级合作医疗管理组织负责对本级的合作医疗情况进行经常性检查，区合管办要经常开展合作医疗的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。

第四十八条  实行合作医疗工作汇报制度。各级新型农村合作医疗管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。

第十章  考核与奖惩

第四十九条  新型农村合作医疗实行考核制度。由区合管委组织对全区新型农村合作医疗工作进行考核。

第五十条  对在新型农村合作医疗工作中作出突出贡献的单位和个人，由区政府予以表彰。

第五十一条  参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。

（一）将本户《阎良区新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）利用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助资金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

（四）私自涂改《阎良区新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的；

（五）假借新型农村合作医疗之便在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；

（七）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第五十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，责令限期整改，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，依据《执业医师法》予以处理，并建议单位对其作出相应的党纪、政纪处分。

（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开处方发票造成合作医疗资金损失的；

（五）为弄虚作假、冒名就医者提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换为基本用药列入报销的；

（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；

（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第十一章  附则

第五十三条  区新型农村合作医疗管理委员会办公室可依据此办法制定具体实施细则，报经区合管委审核批准后，组织实施，并报市合疗办备案。

第五十四条  本办法由区合管办负责解释。

第五十五条  本办法自 2008 年1月1日起试行。原《阎良区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（阎政发〔2006〕46号）同时废止。

附件1：2008年阎良区新型农村合作医疗单病种定额付费补偿标准

附件2：2008年阎良区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）